중국동포와 외국인 건강보험 무임승차..자격 정비

【중국동포신문】 외국인 피부양자 가 입국 직후 고액 진료 를 받거나 타인의 건강보험 자격을 도용 해 진료받는 건강보험 무임승차 문제 가 발생하고 있으며,

- 장기 해외 체류 중 인 국외 영주권자 가 해외 이주 신고를 하지 않고 곧바로 건강보험 제도 를 이용하는 사례도 나타나고 있다 .

ㆍ (사례) 외국인 피부양자 A 씨 는 ’21.5 월 입국 (’21.9 월 출국 )하여 약 4 개월 동안 협심증으로 진료를 받아, 공단 부담금 2천6백만원 발생

 이를 방지하기 위해 ▴외국인 피부양자 ※와 ▴장기간 해외 체류 중인 영 주권자 ※※가 지역가입자로 입국한 경우 , 6 개월 이 경과한 시점 부터 건강보험을 이용할 수 있도록 한다 .

※ 배우자ㆍ미성년 자녀는 현재와 같이 입국 즉시 건강보험 이용

※※ 해외유학생, 주재원 등 비영주권자는 현재와 같이 입국 즉시 건강보험 이용

2 건강보험 자격도용 방지

외래 진료시 환자 자격 확인이 의무화 되어 있지 않아 자격도용 사례가 발생하고 있으며, 적발 시 환수액이 1배에 불과 해 실효성 있는 조치를 하기 어려웠다.

앞으로는 요양기관의 건강보험 자격확인 의무화를 추진 하며, 자격 도용 적발 시에는 부당이득 환수액 을 현행 1배에서 5배로 대폭 증액 한다.

- 이와 함께, 본인확인에 따른 국민 불편을 최소화 하기 위해 ▴QR코드 등 확인방법을 다양하게 마련 하고 ▴미성년자, 응급상황 등 본인확인 예외 사유 도 함께 검토한다.

➌ 합리적인 의료이용 유도 방안을 마련한다 .

1 과다 의료이용자 관리 강화

현행 건강보험체계에서 과다 의료이용‧공급 에 대한 관리기전 부족 으로 도덕적 해이와 불필요한 의료남용 발생 경향이 두드러지게 나타났다 .

ㆍ (사례 ) ’21 년 , A 씨 는 통증 치료 를 위해 1 일 평균 5.6 개의 의료기관 을 방문
(1 일 최대 10 개 기관 )하는 등 연간 2,050 회 외래이용 기록 (공단 부담금 2,690 만 원 ) 이를 개선하기 위해 과다 외래의료 이용자 ※의 건강보험 본인부담률 을 상향 하는 방안을 검토하고 , 중증질환 등 불가피한 예외 사례 에 대한 논의도 병행할 계획이다.

※ 1년간 외래 의료이용 횟수 365 회 (1 회 /1 일 ) 초과하는 자 등

2 산정특례 ※ 기준 및 관리 강화

※ 암 등 중증ㆍ희귀질환 진료 시 , 낮은 (5~10%, 결핵은 면제 ) 건보 본인부담율을 적용하는 제도

○ 현행 산정특례 적용범위가 해당 중증질환 및 합병증 으로 규정되어 있으나 , 실제로는 결막염 등 이와 관련 없는 경증질환 에도 특례가 적용 되는 사례가 나타나고 있다 .

앞으로 산정특례 대상 질환과 관련성이 낮은 경증질환 등 은 특례가 적용 되는 합병증 범주 에서 제외되도록 적용 범위를 명확히 한다.